※は必須記入項目です。　■は条件によっては記入の必要があります。

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※チェックイン年月日	年 2012 2013 年　 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
※チェックアウト年月日	年 2012 2013 年　 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

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※ご宿泊人数

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名様　　　うち、12歳以下のお子様 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名様

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※ご希望ルームタイプ ※スタンダードにはバスタブはございません	スタンダード	0 1 2 3 4 室	定員大人2名　クイーンサイズベッド × 1 ※エクストラベッド不可
	スーぺリア	0 1 2 3 4 5 室	定員大人2名　クイーンサイズベッド × １ または セミダブルサイズベッド × ２ ※エクストラベッドはプラス20US$／1泊
	カバナ	0 1 2 3 4 5 室	定員大人2名　クイーンサイズベッド × 1 ※エクストラベッドはプラス20US$／1泊

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※送迎サービス希望	往復とも　到着時のみ　 帰国時のみ 　不要
到着手段	飛行機　バス　 ボート 　その他
■到着便名・時間 空港送迎を希望される場合は必ずご記入下さい。	例） VN829　　 例）18:30

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※代表者お名前（漢字）	例） 山田洋子（※全角）
※代表者お名前（ローマ字）	例） Yoko Yamada（※半角英数字）

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※代表者年齢

（※半角数字二桁で）

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※代表者性別

男　 女

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組織・団体名

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※郵便番号	半角英数字7桁で（※ - は不要です）
※ご住所	都道府県	都道府県 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 新潟県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 富山県 石川県 長野県 山梨県 静岡県 愛知県 岐阜県 福井県 滋賀県 奈良県 三重県 和歌山県 京都府 大阪府 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 愛媛県 香川県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外
	市区郡
	町名・番地
	建物名・部屋番号

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※電話番号	（※半角英数字）
携帯電話番号	（※半角英数字）

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※e-Mail hotmail、Yahooメール等のフリーメールはこちらからのメールが届かない場合がございます。フリーメール以外のメールアドレスをご記入下さい。	例） yoko@angkorresort.com（※半角英数字）
※携帯メールアドレス フリーメールアドレスにはこちらからのメールが届かない場合がございます。念の為、携帯のメールアドレスもご記入願います。	例） yama0123@docomo.ne.jp（※半角英数字）

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※代表者パスポート番号

例） AB1234567（※半角英数字）

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ご要望・ご質問

ご記入いただいた個人情報は、業界標準の暗号技術であるSSLによって安全に送信され、第三者にその情報が盗み見られる心配はございません。	個人情報保護についての考え方